Post-mortem de projeto com análise de causa raiz estruturada

Conduza um Post-Mortem completo do seguinte incidente ou projeto:

Projeto/Incidente: [NOME/DESCRIÇÃO]
Data do problema: [DATA]
Duração do impacto: [HORAS/DIAS]
Impacto financeiro estimado: R$ [VALOR]
Impacto operacional: [DESCREVA: usuários afetados, operações interrompidas]
Equipe envolvida: [LISTE MEMBROS E PAPÉIS]
O que foi planejado vs. o que aconteceu: [DESCREVA A DIVERGÊNCIA]

## REGRAS DA SESSÃO (comunicar no início)
- Cultura de aprendizado, não de punição: "Problemas de sistema, não de pessoas"
- Blameless post-mortem: nenhum nome citado em tom acusatório
- Todos falam: perspectivas diferentes revelam causas diferentes
- Foco em sistemas e processos, não em indivíduos

## Parte 1 — Linha do Tempo dos Eventos
Reconstrua cronologicamente:
- T-[X]h: o que estava acontecendo antes do problema
- T=0: quando o problema foi detectado e por quem
- T+[X]min: primeiras ações tomadas
- T+[X]h: decisões críticas e por quem foram tomadas
- T+[X]h: quando o problema foi resolvido
- Highlight: momentos de decisão que poderiam ter mudado o curso

## Parte 2 — Análise de Causa Raiz (5 Porquês)
Para o problema principal identificado:

**Causa superficial**: [O QUE ACONTECEU]
- Por quê aconteceu? → Causa 1
  - Por quê? → Causa 2
    - Por quê? → Causa 3
      - Por quê? → Causa 4
        - Por quê? → Causa raiz (sistêmica)

Repita o processo para pelo menos 3 cadeias causais diferentes.

**Categorias de causas a investigar:**
- Processo: faltou checklist, aprovação, revisão?
- Tecnologia: ferramenta inadequada, automação ausente?
- Pessoas: treinamento, comunicação, sobrecarga?
- Governança: quem deveria ter dito não e por quê não disse?
- Monitoramento: o sinal estava lá mas não foi detectado?

## Parte 3 — O Que Funcionou Bem
- Liste 5-10 coisas que funcionaram durante o incidente
- Decisões acertadas sob pressão
- Processos que salvaram a situação de piorar
- Ações de pessoas que merecem reconhecimento (sem nomear individualmente)

## Parte 4 — Plano de Ação Corretivo
Para cada causa raiz identificada:

| Causa raiz | Ação corretiva | Responsável | Prazo | Métrica de sucesso |
|------------|----------------|-------------|-------|---------------------|
| ... | ... | ... | ... | ... |

Critérios de priorização:
- Impacto: quanto essa ação reduz a probabilidade de recorrência?
- Esforço: horas de implementação estimadas
- Velocidade: pode ser feito em < 30 dias? < 90 dias?

**Quick wins (implementar em 48h):**
**Ações de médio prazo (30 dias):**
**Iniciativas estruturais (90 dias):**

## Parte 5 — Comunicação
- Comunicação interna: o que compartilhar e com quem
- Comunicação externa (se clientes foram impactados): template de resposta
- Documentação: onde arquivar este post-mortem para consulta futura

## Parte 6 — Métricas de Acompanhamento
- Como saberemos que as ações funcionaram?
- Indicadores de recorrência a monitorar
- Data da revisão do plano de ação: [DATA]

Formato: documento de post-mortem completo, pronto para distribuição à liderança.